آسیب های قفسه سینه - دکتر علیرضا حاجیونی

 

آسیب های قفسه سینه

آسیب های دیواره قفسه سینه 
                شکستگی دنده 
                قفسه سینه شناور 
                شکستگی جناغ

آسیب بافت ریه ها 
                پنوموتوراکس ( تجمع هوا در پرده جنب ) 
                هموتوراکس ( تجمع خون در فضای جنب )
                کوبیدگی ریه

آسیب های بافت قلب 
                تامپوناد  
                کوفتگی بافت قلب

آسیب های عروقی قفسه سینه
                پارگی آئورت 
                آسیب عروق بزرگ

سایر آسیب های قفسه سینه
                آسیب دیافراگم
                آسیب مری

آسیب های نای  و برونش ها



آسیب های قفسه سینه :

- آسیب های قفسه سینه بسیار شایع و با توجه به احتمال آسیب به قلب ، ریه ها یا عروق خونی بزرگ ، بسیار جدی می باشند.
- هر آسیبی که با تنفس معمولی تداخل نماید باید بدون تاخیر درمان شود .
- مهمترین اثرات آسیب قفسه سینه می تواند شامل خونریزی داخلی ، تحت فشار قرار گرفتن و اشکال در اتساع ریه ها باشد.
- آسیب نافذ به قفسه سینه ، می تواند به ریه ها و دیافراگم نفوذ کند و به کبد و معده آسیب برساند ، یا قلب را پاره کند.
- در ترومای غیرنافذ ، یک ضربه به قفسه سینه موجب شکستگی دنده ها ، جناغ یا تمام نواحی دیواره قفسه سینه ، کوفتگی ریه ها و قلب حتی آسیب به آئورت شود.
- علت مرگ یک سوم افرادی که بلافاصله در تصادفهای اتومبیل کشته می شوند ، پارگی ترومائی آئورت است .
- در اثر تروما ، اعضای حیاتی می توانند بدون هیچگونه پارگی پوست ، از محل خود در حفره سینه جدا شوند.
- با توجه به محتویات قفسه سینه ، هر گونه آسیب به آن ، با احتمال مرگ همراه است .
- پارگی پرده جنب باعث کاهش حجم ریه و اکسیژن رسانی و موجب اختلال توانایی قلب برای پمپاژ موثر نیز شود.
- وجود خون در حفره پریکارد موجب تحت فشار قرار دادن قلب و  نهایتاً توقف کامل آن میشود.

نشانه ها و علائم مهم آسیب قفسه سینه :
- درد در محل آسیب
- درد موضعی تشدید شونده با تنفس در محل آسیب
- اشکال در تنفس ( تنگی تنفس )
- خروج خون با سرفه ( هموپتزی)
- اختلال اتساع غیر طبیعی یک یا دو طرفه قفسه سینه در دم ( حرکت غیر قرینه )
- نبض سریع و ضعیف و کاهش فشار خون ( علائم شوک هیپوولمیک)

• درد محل آسیب : در اثر کوفتگی یا شکستگی ، تحریک یا آسیب سطوح جنبی
• تنگی نفس : بدلیل انسداد راه هوایی ، آسیب دیواره قفسه سینه ، فشرده شدن قفسه سینه در اثر تجمع خون یا هوا ، فقدان عملکرد عضلانی شکستگی متعدد دنده ها
• نبض سریع و ضعیف : ناشی خونریزی قابل توجه ساختارهای پاره شده درون حفره قفسه سینه
• سیانوز ، تعریق و رنگ پریدگی : در اثر تنفس ناکافی ، عدم اکسیژناسیون مناسب خون ، عدم تامین کافی جریان خون
• خروج خون با سرفه : در اثر آسیب بافت ریه

معاینه :

نگاه : از نظر آسیب نافذ یا غیر نافذ ، اشیای باقیمانده ، زخم های باز ، کوبیدگی ها ، غیرقرینگی یا حرکت متناقص ، شکم قایقی
لمس : از نظر حساسیت
سمع : کاهش یا عدم صدا ، وضوح دو طرفه ، وجود صدا در قسمت تحتانی ریه ها ( پارگی دیافراگم )
دق : رزونانس بیش از حد ( وجود هوا ) ، رزونانس کمتر از حد ( وجود خون در فضای جنب )

درمان کلی :
- اقدامات ABC فوری
- اکسیژن درمانی
- پوشاندن زخمهای باز قفسه سینه و پایدار کردن قطعات شناور
- برقراری یک یا دو راه وریدی بزرگ
- مایع درمانی ، محلول کریتسالوئید به میزان 20 میلی لیتر به ازاء هر کیلوگرم وزن
- انتقال فوری به نزدیکترین و مناسب ترین مرکز درمانی

درمان پیشرفته :
- آمادگی برای انجام CPR  در موارد شک به ایست قلبی قریب الوقوع
- توراکوستومی با لوله برای هموتوراکس
- پریکاردیوسنتز برای تامپوناد قلبی
- لوله گذاری داخل نای
- درمان اختلالات ریتم قلب

 

آسیب های دیواره قفسه سینه :

شکستگی دنده :

- شکستگی دنده در اطفال بدلیل انعطاف پذیری بیشتر قفسه سینه ناشایع است . اما در بیماران مسن شایع تر می باشد
- شکستگی یکی از دنده های فوقانی ، نشانه یک آسیب جدی و بسیار شدید است.
- شکستگی دنده می تواند باعث پارگی ریه در نتیجه ایجاد پنوموتوراکس ، هموتوراکس یا هموپنوموتوراکس شود .
- شکستگی دنده ها اغلب ناشی از ترومای غیرنافذ است  و اغلب در قسمت میانی تنه آنها ایجاد میشود.
- آسیب دنده های اول و دوم ، می تواند منجر به پارگی آئورت ، آسیب نای و برونش ها یا آسیب عروقی شود
- آسیب دنده های تحتانی چپ ، می تواند منجر به آسیب طحال گردد.
- آسیب دنده های تحتانی راست، می تواند منجر به آسیب کبد گردد.


علائم "
حساسیت موضعی در لمس ، درد هنگام تنفس بویژه هنگام دم ، اجتناب بیمار از تنفس عمیق ، تنفس سریع

درمان :
-     حمایت راه هوایی و تهویه PPV در صورت نیاز
- تشویق به سرفه و تنفس عمیق
- تامین حمایت گردش خون
- آتل گیری ، اما اجتناب از بستن دور تا دور قفسه سینه
- تجویز ضد درد

 


قفسه سینه شناور :
شایعترین علت یک قطعه شناور ، تصادف وسیله نقلیه است . پس از آن سقوط از ارتفاع ، حوادث صنعتی و مضروب شدن است.
در صورتیکه سه دنده یا بیشتر در دو نقطه یا بیشتر یا اگر جناغ بهمراه چندین دنده بشکند ، قفسه سینه شناور ایجاد می شود.
قفسه سینه شناور بدلیل فشارهای منفی ایجاد شده ، بر خلاف جهت طبیعی حرکت می کند.
قفسه سینه شناور می تواند همراه با کوبیدگی و آسیب همراه داخل قفسه سینه باشد.

علائم :
- در قفسه سینه ، بی حرکت نمودن قسمت درگیر ، تاکیکاردی ، تاکی پنه ، نارسایی تنفس


درمان :
- حمایت راه هوایی و تهویه
- PPV در صورت نیاز ، برقراری راه هوایی قطعی ( لوله گذاری داخل نای )
- پایدار کردن قطعه شناور بر اساس دستور العمل های محلی
- براقرایی PEEP
- محدودیت های مایعات داخل وریدی
- تجویز ضد درد
- وضعیت دادن به بیمار برای حمایت تنفسی ایده آل


 

شکستگی جناغ :
- شکستگی جناغ معمولا در تصادفات وسیله نقلیه و برخورد بیمار با فرمان یا داشبورد رخ
 می دهد
- شکستگی جناغ معمولا در محل اتصال مانوبریوم و تنه جناغ یا زیر آن رخ می دهد.
- مرگ و میر همراه با شکستگی جناغی 25 تا 45 درصد است و ارتباط قوی با آسیب بافت قلب یا ریه دارد.

علائم :
درد و حساسیت موضعی روی جناغ ، تاکی پنه ، تغییرات الکتروکاردیو گرافی


درمان :
- حمایت راه هوایی و تهویه
- محدودیت مایعات در صورت شک به کوبیدگی ریه
- تجویز ضد درد
- ایجاد امکان بی حرکت کردن قفسه سینه
- پایش قلب



آسیب بافت ریه ها :

پنوموتوراکس ( تجمع هوا در پرده جنب ) :

- تجمع هوا در پرده جنب ، در هر آسیب نافذ یا غیر نافذ قفسه سینه ، صدمه به قلب ، ریه ها ، عروق بزرگ و سایر اعضاء قفسه سینه می تواند ایجاد شود .
- پنوموتوراکس با افزایش فشار در فضای جنب موجب کلاپس ( روی هم خوابیدن ) ریه همان سمت   می شود .
- متناسب با اندازه سوراخ و میزانی که هوا وارد می شود ، ممکن است ریه در عرض چند دقیقه یا چند ساعت دچار کلاپس شود
- پنوموتوراکس خودبخودی در افرادی که از زمان تولد دارای نواحی ضعیف در سطح ریه خود می باشند در اثر پاگی خودبخودی قسمت ضعیف ایجاد می شود .

علائم :
- تاکی پنه ، تاکیکاردی ، زجر تنفسی ، کاهش صدای تنفس سمت درگیر ، تنگی نفس ، درد قفس سینه ، افزایش رزونانس در دق

درمان :
- حمایت راه هوایی و تهویه ، در صورت نیاز PPV
- پایش از نظر ایجاد پنوموتوراکس کششی
- حمایت گردش خون
- پوشاندن زخم با پانسمان بسته

 


هموتوراکس ( تجمع خون در فضای جنب ) :
- تجمع خون در فضای جنب ، اغلب همراه با نپوموتوراکس می باشد و می تواند در اثر ترومای نافذ یا غیرنافذ رخ دهد .
- شکستگی دنده شایع ترین علت هموتوراکس است.
- خونریزی می تواند ناشی از آسیب ریه ، عروق دیواره ، قفسه سینه ، عروق بین دنده ای یا بافت عضله قلب باشد.
- با تجمع خون ، ریه همان سمت روی خود می خوابد.

علائم :
اختلال تنفس ، علائم شوک ، تاکی پنه ، تاکیکاردی ، تنگی نفس ، زجر تنفس ، کاهش فشار خون ، درد قفسه سینه ، پوست رنگ پریده سرد و مرطوب ، کاهش رزونانس در دق ، کاهش صداهای تنفسی


درمان :
- حمایت راه هوایی و تهویه ، در صورت نیاز PPV
-  حمایت گردش خون
- اتساع مجدد ریه درگیر برای کاهش خونریزی
- در صورت نیاز به درخواست کمک

 

کوبیدگی ریه :
- علاوه بر شکستگی دنده ها ، هر ترومای غیر نافذ به قفسه سینه می تواند به ریه آسیب بزند .
- کوبیدگی ریه شایعترین آسیب ناشی از ترومای غیر نافد قفسه سینه است .
- آلوئولهای ریه از خون پر می شود و این عمل باعث ایجاد هیپوکسی در بیمار می شود.
- کوبیدگی ریه می تواند در اثر امواج شوک ناشی از انفجار ، آسیب های موشکی با سرعت زیاد ،             سلاح های با سرعت کم و کاهش سرعت شدید رخ دهد .

علائم :
تاکیکاردی ، تاکی پنه ، سرفه خونی ، زجر تنفسی ، اضطراب ، سیانوز

درمان :
- حمایت راه هوایی و تهویه ، در صورت نیاز PPV
-  محدودیت مایعات داخل وریدی( هنگام محدود کردن مایعات در بیماران دچار کاهش حجم محتاط باشید) .
-  از دستور العمل های محلی پیروی کنید.
 


آسیب های بافت قلب :

تامپوناد :

- در تامپوناد قلب ، خون یا مایعات دیگر در پریکارد ( حفره احاطه کننده قلب) تجمع می یابند .
- تامپوناد موجب فشار به قلب ، کاهش پر شدن در زمان دیاستول، کاهش جریان خون پمپ شده و نهایتا ایست قلبی می شود .
- تامپوناد بیشتر در آسیب های نافذ ایجاد می شود .
- پریکارد می تواند 1000 تا 1500 میلی لیتر خون یا مایعات دیگر را در خود جای دهد و متسع شود.


علائم :
تاکیکاردی ، نبض ضعیف ، زجر تنفسی ، ضعیف شدن صداهای قلب ، کاهش فشار خون ، اتساع ورید ژوگولار، گاهی سیانور صورت، گردن و اندام فوقانی


تریاد  بک (Back Triad  )در تامپوناد قلبی :
 باریک شدن فشار نبض ، اتساع ورید های کبدی و محو شدن صداهای قلب از نشانه های کلاسیک تامپوناد قلبی هستند .


درمان :
پایش قلبی
اختلالات ریتمی
خارج کردن حد اقل 20 میلی لیتر خون موجب بهبود قابل توجه برون ده قلب میشود.
 


کوفتگی بافت قلب :
- یکی از علل قابل توجه عوارض و مرگ و میر در بیماران دچار ترومای غیرنافذ ، له شدن عضله قلب است.
- آسیب غیرنافذ میوکارد منجر به خونریزی ، ادم و پارگی فیبرهای عضله قلب و آسیب سلولی می شود.

علائم :
درد قفسه سینه در پشت جناغ ، نبض نامنظم ، صدای مالشی قلب ، تغییرات ECG

درمان :
- حمایت راه هوایی و تهویه
- حمایت گردش خون و مایع داخل وریدی نگهدارنده
-  پایش ECG
- ضد اختلال در ریتم قلب
- داروهای اینوتروپ

 


آسیب های عروقی قفسه سینه :

پارگی آئورت :
- پارگی آئورت اغلب در اثر ترومای غیرنافذ از تصادف وسائل نقلیه موتوری و سقوط ها رخ می دهد
- مرگ و میر در 85 تا 95 درصد بیماران بلافاصله رخ می دهد
- آسیب های کشش موجب جدا شدن لایه داخلی لومن آئورت از لایه میانی می شوند .


علائم :
درد پشت جناغ یا بین دو کتف ، تنگی نفس ، اشکال در بلع ، درد اندامها ، افزایش فشار خون در اندام های فوقانی
 


آسیب عروق بزرگ :
- آسیب عروق بزرگ معمولا با آسیب قفسه سینه ، شکم یا گردن همراه می باشند
- عروق بزرگ قفسه سینه عبارتند از : وریدهای اجوف فوقانی و تحتانی ، شریانهای ریوی ، چهار ورید ریوی ، آئورت با شاخه های اصلی آن
- جراحت هر کدام از این عروق می تواند با هموتوراکس ضخیم ، شوک هیپوولمیک ، تامپوناد قلبی و هماتوم بزرگ شونده همراه باشد .
- انتقال خیلی سریع بیمار به بیمارستان بسیار ضروری و حیاتی است .

علائم : هموتوراکس حجیم،شوک هیپوولمیک،تامپوناد قلبی،هماتوم در حال بزرگ شدن


درمان :
- حمایت راه هوایی و تهویه
- درمان هیپوولمی
- PASG توصیه نمیشود
- انتقال سریع

 

سایر آسیب های قفسه سینه

آسیب دیافراگم:
- می تواند در اثر ترومای نافذ یا غیرنافذ اتفاق بیفتد.
- در اثر فشردگی شدید شکم که موجب افزایش فشار داخل شکم می شود ، رخ می دهد.
- با ورود دیافراگم به داخل حفره توراسیک ، اتساع قفسه سینه محدود و موجب کاهش تهویه و هیپوکسی            می شود.
- جابجایی مدیاستن می تواند موجب اختلال قلبی و تنفسی شود.

علائم :
یافته ها بسیار ناچیزند ، اما شامل تاکی پنه ، تاکیکاردی ، زجر تنفسی ، شکم قایقی ، سمع صداهای روده در  همی توراکس درگیر،کاهش صداهای تنفسی

 

درمان :
- حمایت راه هوایی ؛ در صورت نیاز PPV
- احتیاط: IPPB { تنفس متناوب با فشار مثبت } می تواند آسیب را تشدید کند .
- حمایت گردش خون
- بیمار را در وضعیت ترندلنبرگ قرار ندهید .

 


آسیب مری :
- شایعترین علت آسیب مری ، ترومای نافذ است .
- زخم های ناشی از چاقو یا گلوله و نیز استفراغ شدید ، سرطان یا ناهنجاری های آناتومیک می تواند باعث پارگی مری شود .

علائم :
درد ، تب ، خشونت صدا ، اختلال در بلع ، زجر تنفسی ، شوک ، حساسیت موضعی ، آمفیزم زیر جلدی

درمان :
- حمایت راه هوایی و تهویه
- حمایت گردش خون

 

آسیب های نای  و برونش ها :
- آسیب نای و برونش نادر است و معمولا در نتیجه ترومای نافذ یا غیرنافذ رخ می دهد .
- پارگی موجب ورود سریع هوا به داخل فضای جنب می شود .

علائم :
تاکی پنه ، آمفیزم زیر جلوی حجیم ، تنگی نفس ، زجر تنفسی ، سرفه خونی ، نشانه های پنوموتوراکس ..

درمان :
- حمایت راه هوایی و تهویه
- حمایت گردش خون ؛ پس از رفع فشار کاهش فشار خون رخ می دهد .

تهیه کننده : دکتر علیرضا حاجیونی

پنجمین سمینار ببین المللی

اطلاعیه ثبت اطلاعات پرسنلی

کانال رسمی اورژانس کشور